FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PANDU TANI INDONESIA (PATANI)

Nama lengkap wajib diisi.
NIK harus terdiri dari 16 digit angka.
Tempat dan tanggal lahir wajib diisi.
Silakan pilih jenis kelamin.
Pekerjaan wajib diisi.
Alamat wajib diisi.
Kanwil Patani wajib diisi.
Kacab Patani wajib diisi.
Format email tidak valid.
Nomor HP harus terdiri dari 10 hingga 13 digit.

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Anggota Pandu Tani Indonesia (PATANI) dan sekaligus menjadi:

  1. Menjadi Anggota Kampung Patani
  2. Menjadi Mitra Marketplace Pataniku (www.pataniku.com)
  3. Menjadi Anggota Koperasi Indokopat Nusantara Sinergi
Anda harus menyetujui syarat dan ketentuan sebelum melanjutkan.
Validasi CAPTCHA diperlukan.